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RUTAS DE ATENCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

Las rutas de atención de enfermedades crónicas establecidas en la Resolución 3280 de 2018 buscan garantizar la detección temprana, diagnóstico oportuno, tratamiento integral y seguimiento continuo de patologías como la hipertensión, diabetes, dislipidemia, cardiopatías, EPOC e hipotiroidismo. Estas rutas promueven hábitos saludables, control periódico y adherencia al tratamiento, fortaleciendo la atención primaria y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Objetivo: Detectar, diagnosticar, tratar y controlar la hipertensión arterial para reducir complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares y renales.

Población objetivo: Personas mayores de 18 años con presión arterial ≥ 140/90 mmHg o factores de riesgo.

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Fases de la ruta:

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1.Promoción y prevención:

  • Educación en alimentación saludable, reducción de sal, control del peso, actividad física y abandono del tabaco.

  • Tamizaje anual de presión arterial en mayores de 18 años.

2.Diagnóstico:

  • Confirmación con ≥2 mediciones en días diferentes.

  • Valoración clínica y laboratorios: creatinina, perfil lipídico, EGO.

3.Tratamiento:

Cambios en el estilo de vida y medicamentos antihipertensivos (IECA, ARA II, diuréticos, betabloqueadores).

4.Seguimiento:

Control trimestral en APS, revisión de adherencia y efectos adversos.

Remisión a medicina interna si hay daño de órgano blanco.Nivel responsable:Atención primaria – APS (control, seguimiento y educación).

​

Norma base: GPC Hipertensión Arterial (MinSalud, 2015).

DIABETES MELLITUS

(Tipo 1 y Tipo 2)

Objetivo: Garantizar detección temprana, manejo integral y control de complicaciones micro y macrovasculares.

Población objetivo: Adultos mayores de 45 años o personas con IMC ≥25, antecedentes familiares o síntomas de hiperglucemia.

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Fases de la ruta:

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  1. Promoción: alimentación saludable, control de peso, actividad física.

  2. Tamizaje: glucemia en ayunas anual o HbA1c según riesgo.

  3. Diagnóstico: glucosa ≥126 mg/dl o HbA1c ≥6.5%.

  4. Tratamiento integral:

  • Plan alimentario + ejercicio.

  • Farmacoterapia (metformina; insulina si es necesario).

  • Control de comorbilidades (dislipidemia, HTA).

5. Seguimiento:

  • Control trimestral APS, anual en especialista si hay complicaciones.

  • Valoración pie diabético, fondo de ojo y función renal.

Nivel responsable:
Atención primaria y complementaria (medicina interna y endocrinología).

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Norma base: GPC Diabetes Mellitus Tipo 2 (MinSalud, 2016).

DISLIPIDEMIA

Objetivo: Detectar, diagnosticar, tratar y controlar la hipertensión arterial para reducir complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares y renales.

Población objetivo: Personas mayores de 18 años con presión arterial ≥ 140/90 mmHg o factores de riesgo.

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Fases de la ruta:

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1.Promoción y prevención:

  • Educación en alimentación saludable, reducción de sal, control del peso, actividad física y abandono del tabaco.

  • Tamizaje anual de presión arterial en mayores de 18 años.

2.Diagnóstico:

  • Confirmación con ≥2 mediciones en días diferentes.

  • Valoración clínica y laboratorios: creatinina, perfil lipídico, EGO.

3.Tratamiento:

Cambios en el estilo de vida y medicamentos antihipertensivos (IECA, ARA II, diuréticos, betabloqueadores).

4.Seguimiento:

Control trimestral en APS, revisión de adherencia y efectos adversos.

Remisión a medicina interna si hay daño de órgano blanco.Nivel responsable:Atención primaria – APS (control, seguimiento y educación).

​

Norma base: GPC Hipertensión Arterial (MinSalud, 2015).

CARDIOPATÍAS

(Enfermedad cardiovascular)

Objetivo: Detectar y manejar tempranamente la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca.

Población objetivo: Pacientes con factores de riesgo (HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo) o síntomas cardiacos (disnea, dolor torácico).

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Fases de la ruta:

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1. Promoción y detección:

  • Evaluación de riesgo cardiovascular global (Framingham o SCORE).

  • ECG de base y examen físico.

2. Diagnóstico:

  • ECG, ecocardiograma, troponinas, pruebas de esfuerzo.

3. Tratamiento integral:

  • Control de factores de riesgo.

  • Medicamentos (IECA, betabloqueadores, antiagregantes).

  • Rehabilitación cardíaca.

4. Seguimiento:

  • Controles periódicos, ajuste farmacológico, apoyo psicológico y nutricional.

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Nivel responsable:
Atención complementaria (medicina interna / cardiología).

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Norma base: GPC Riesgo Cardiovascular (MinSalud, 2016).

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

(EPOC)

Objetivo: Reducir síntomas respiratorios, mejorar calidad de vida y prevenir exacerbaciones.

Población objetivo: Adultos mayores de 40 años con antecedente de tabaquismo o exposición a biomasa.

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Fases de la ruta:

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1. Detección:

  • Tamizaje con cuestionario de síntomas respiratorios.

2. Diagnóstico:

  • Espirometría con relación VEF1/CVF <0.70 pos-broncodilatador.

3. Tratamiento:

  • Cese de tabaquismo, vacunación (influenza y neumococo).

  • Broncodilatadores, corticoides inhalados según severidad.

  • Oxigenoterapia si hay hipoxemia.

4. Seguimiento:

  • Control trimestral APS, revisión espirométrica anual.

  • Rehabilitación pulmonar y control de comorbilidades.

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Nivel responsable:
APS con apoyo de medicina interna / neumología.

 

Norma base: GPC EPOC (MinSalud, 2018).

HIPOTIROIDISMO

Objetivo: Garantizar diagnóstico y tratamiento oportuno para prevenir complicaciones metabólicas y cardiovasculares.

Población objetivo: Mujeres >35 años, pacientes con síntomas sugestivos (fatiga, aumento de peso, piel seca, bradicardia), antecedentes familiares o autoinmunidad.

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Fases de la ruta:

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1. Detección:

  • TSH en sangre como prueba inicial.

2. Diagnóstico:

Elevación de TSH con T4 libre baja confirma hipotiroidismo primario.

3. Tratamiento:

  • Levotiroxina en dosis ajustada al peso y TSH.

  • Educación sobre adherencia (tomar en ayunas, evitar interferencias).

4. Seguimiento:

  • Control TSH cada 6–12 meses, o según ajuste de dosis.

  • Evaluar síntomas, metabolismo y control cardiovascular.

 

Nivel responsable:
APS con apoyo de medicina interna o endocrinología.

 

 Norma base: GPC Hipotiroidismo Primario (MinSalud, 2017).​

Resumen Institucional – RIAS de Enfermedades Crónicas

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CANCER DE CUELLO UTERINO

Objetivo: Detectar tempranamente lesiones precancerosas o cáncer de cuello uterino en mujeres, y garantizar manejo oportuno.

Población objetivo: Mujeres de 25 a 69 años con vida sexual activa.

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Ruta de atención:

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1. Promoción y prevención:

  • Educación sobre VPH y salud sexual.

  • Vacunación contra VPH (niñas 9–17 años, según lineamientos PAI).

2. Detección temprana:

  • Citología cervicouterina cada 3 años después de dos negativas anuales consecutivas.

  • Prueba de ADN-VPH en mujeres ≥30 años, cada 5 años.

3. Confirmación diagnóstica:

  • Colposcopia y biopsia.

4. Tratamiento integral:

  • Manejo quirúrgico, radioterapia, quimioterapia según estadio.

5. Seguimiento y rehabilitación:

  • Controles periódicos y manejo de secuelas.

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Normas complementarias:
Resoluciones 3280/2018, 3100/2019 (habilitación), 328/2017, Guía de práctica clínica GPC cáncer de cuello uterino.

CANCER DE MAMA

Objetivo: Reducir mortalidad por detección temprana y tratamiento oportuno.

Población objetivo: Mujeres de 40 a 69 años (tamizaje), y mujeres de alto riesgo desde los 35 años.

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Ruta de atención:​

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  1. Promoción: educación en autoexamen y factores de riesgo.

  2. Detección temprana: mamografía bilateral cada 2 años.

  3. Confirmación diagnóstica: ecografía, biopsia con marcación histológica.

  4. Tratamiento integral: cirugía conservadora o radical, quimio, radio y hormonoterapia según caso.

  5. Seguimiento: control médico especializado y rehabilitación funcional.

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Normas complementarias:
Resolución 3280/2018, GPC cáncer de mama (2013, actualizada 2020).

CANCER DE PRÓSTATA

Objetivo: Detectar oportunamente casos de cáncer prostático para disminuir complicaciones y mortalidad.

Población objetivo: Hombres de 50 a 75 años (o desde los 40 con antecedentes familiares).

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Ruta de atención:

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  1. Promoción: educación en factores de riesgo (edad, dieta, herencia).

  2. Tamizaje: antígeno prostático específico (PSA) y tacto rectal anual.

  3. Confirmación: biopsia prostática dirigida por ecografía.

  4. Tratamiento: prostatectomía, radioterapia o vigilancia activa.

  5. Seguimiento y rehabilitación: control urológico, manejo de efectos secundarios.

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Normas complementarias:

GPC cáncer de próstata (2015), Resolución 3280/2018.

CANCER DE COLORRECTAL

Objetivo: Disminuir incidencia y mortalidad mediante detección precoz.

Población objetivo: Personas de 50 a 75 años (o antes si hay antecedentes familiares).

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Ruta de atención:​

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  1. Tamizaje: prueba de sangre oculta en heces cada 2 años.

  2. Confirmación: colonoscopia diagnóstica.

  3. Tratamiento: resección quirúrgica, quimioterapia o radioterapia según estadio.

  4. Seguimiento: vigilancia colonoscópica y control de recurrencias

 

Normas complementarias:

Guía de práctica clínica cáncer colorrectal (2017), Resolución 3280/2018.

CANCER DE ESTÓMAGO

Objetivo: Detección y manejo oportuno del cáncer gástrico, especialmente en zonas de alto riesgo (como Cundinamarca y Boyacá).

Población objetivo: Adultos mayores de 40 años con síntomas digestivos persistentes o antecedentes familiares.

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Ruta de atención:

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  1. Promoción: educación sobre dieta saludable, reducción de sal, evitar alimentos ahumados y tabaco.

  2. Detección temprana: tamizaje de Helicobacter pylori y vigilancia de gastritis crónica atrófica.

  3. Diagnóstico: endoscopia con biopsia.

  4. Tratamiento: cirugía, quimioterapia o terapia dirigida según estadio.

  5. Seguimiento: control clínico y nutricional.

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Normas complementarias:

GPC cáncer gástrico (2018), Resolución 3280/2018.

ENFOQUE TRANSVERSAL EN LAS RUTAS DE CÁNCER

Todas las RIAS de cáncer deben cumplir con los principios de:

•Promoción de estilos de vida saludables.

•Detección temprana y acceso sin barreras a diagnóstico.

•Atención integral interdisciplinaria.

•Cuidados paliativos y humanización de la atención.

•Registro en SIVIGILA y reporte obligatorio al sistema de vigilancia epidemiológica de cáncer (SIVIGILA – SIVCAN).

•Articulación entre APS y atención complementaria/especializada.

Resumen Institucional – Rutas de Cáncer (Res. 3280 de 2018)

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